Туберкулез: уже не бич, но еще не победа

Архив 201725/03/2010

24 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох выявил возбудителя туберкулеза, получившего впоследствии название “палочка Коха”. Позднее эта дата стала официально отмечаемым Международным днем борьбы с туберкулезом.

В Армении она отмечалась по-разному. В конце 90-х о праздничных рапортах вообще не могло быть и речи. К примеру, в 1997 году по сравнению с благополучной по туберкулезу Советской Арменией, где на каждые 100 тысяч человек приходилось всего 16 больных туберкулезом, показатель этот удвоился, а через пару лет превысил 40. Причины возвращения в страну этого опасного недуга лежали, что называется, на поверхности. Нищенство казны, не способной эффективно поддержать здравоохранение и в частности фтизиатрию, наложение друг на друга различных социальных катаклизмов и, наконец, наглое, принявшее огромный размах расхищение гуманитарной помощи, хлынувшей в те годы в страну. Оно обрело такие масштабы, что даже тогдашний премьер-министр Андраник Маргарян вынужден был официально признать — эффективность использования международной помощи в сфере здравоохранения составляет всего 10%.
Сознавая полную неспособность предотвратить рост туберкулеза, правительство в 1994 году обратилось в ВОЗ с просьбой внедрить в Армении программу DOTS, успешно применяемую во многих странах мира.
Прошло около двух десятков лет. Что изменилось за эти годы в этой жизненно важной для страны стратегической сфере? Об этом наш рассказ.

Еще лет восемь назад тогдашний министр здравоохранения Арарат Мкртчян заявлял, что общее число больных туберкулезом достигло в Армении 5 тысяч человек.
Сегодня на учете в республиканском противотуберкулезном диспансере состоят чуть больше 3 тысяч, из них нововыявленных — 1400.
Статистика эта очень точно отражает создавшуюся в стране ситуацию с туберкулезом. С одной стороны — налицо снижение заболеваемости, достигнутое благодаря эффективным методам лечения, значительно улучшившемуся оснащению клиник самой современной аппаратурой. С другой стороны — выявляемость больных на первичном уровне все еще оставляет желать лучшего.
По словам директора противотуберкулезного диспансера профессора Марины Сафарян, смертность от этой болезни пусть не “семимильными шагами”, но снижается. Это радует, но зато сильно тревожит другой факт — в общем количестве смертей высок удельный вес больных, выявленных в течение первого года заболевания. Это свидетельствует о том, что люди, пораженные “палочкой Коха”, поступают в стационар уже в том состоянии, когда вылечить их очень сложно, а подчас и практически невозможно.
Почему это происходит? Во-первых, по вине самих больных, которые долгое время избегают врачей, предпочитая лечиться от кашля, потливости, слабости “испытанными” домашними средствами. Во-вторых, нередко и сами врачи на первичном уровне не в состоянии поставить точный диагноз и долго держат больного у себя, действуя методом проб и ошибок.
— Я всегда настаиваю: прежде всего исключите туберкулез. Промедление в этом случае смерти подобно в самом прямом смысле, — говорит Марина Сафарян.
Между тем семейные врачи, которые сегодня в основном работают в марзах, во время обучения к фтизиатрии относятся с прохладцей и крайне редко посещают эту кафедру. Поэтому необходимых навыков в этой области у них нет, и провинция продолжает исправно поставлять в столичный диспансер больных с запущенными формами туберкулеза.
Несвоевременное и неправильное лечение туберкулеза может привести к его трансформации в самую опасную форму — устойчивости к лекарствам. В этом случае вылечить его и многократно труднее, и многократно дороже. Так, если при обычной форме туберкулеза курс лечения длится четыре месяца и при этом используются 4 препарата, то для лечения устойчивых форм применяются очень дорогие лекарства так называемого “второго ряда” и сам процесс длится 18-24 месяца.
Разумеется, с такими неподъемными затратами бюджет здравоохранения справиться не в состоянии. И в этом большую позитивную роль сыграла принятая три года назад в Армении Национальная программа по борьбе с туберкулезом, в рамках которой за это время сделано очень много полезного.
Прежде всего закуп дорогостоящих препаратов осуществляется на средства Глобального фонда.
— В последние годы мы реально ощущаем постоянное внимание к нашей сфере, которая долгое время была лишена помощи и поддержки. Я хочу за это прежде всего выразить благодарность министру здравоохранения г-ну Кушкяну, который проявляет постоянный интерес к нашим проблемам и столь же постоянную активную готовность помочь в их решении. Именно благодаря этому программа реально заработала и результаты уже налицо. Мы получили прекрасный рентген-аппарат “Сименс”, аппарат быстрой диагностики BACTEC, который позволит поставить точный диагноз в течение недели, т.е. в 10 раз быстрее, чем раньше.
В нашем здании, которое не приводилось в порядок с 1960 года, ведется поэтапный ремонт отделений. Отремонтирована крыша, дети отселены от взрослых и переведены в специальное отделение, усовершенствована вентиляционная и отопительная системы, подготовлен проект реконструкции прачечной. Словом, проделана большая работа, и, пожалуй, впервые за все эти годы к борьбе с туберкулезом, осознав все ее огромное значение, отнеслись с тем вниманием, какого она заслуживает. Это очень важно, и мы это очень ценим, говорит Марина Сафарян.
Есть и другие позитивные сдвиги. В частности, резко сократилась заболеваемость туберкулезом в армии. Если раньше 1/3 была в той или иной степени подвержена легочным заболеваниям, то теперь таких больных всего двое. Связано это прежде всего с массовым обследованием и профилактикой, причем не только рядового, но и, чего не делалось прежде, командного состава.
Сильно снизилась и заболеваемость среди заключенных. По этому показателю мы даже опережаем многие развитые страны мира. И этот отрадный факт объясняется массовым обследованием в тюрьмах, а также организацией прекрасно оснащенной тюремной больницы для больных туберкулезом.
Но тем не менее проблем в этой сфере еще много. И прежде всего нужна четкая, слаженная работа во всех звеньях, чего пока еще не удалось достичь, нужны хорошие профессиональные кадры, прежде всего на местах.
Коварство туберкулеза в том, что он многогранен. Опасное заблуждение, в том числе даже некоторых не очень опытных специалистов, заключается в том, что они считают его исключительно легочным недугом. Между тем “палочка Коха” нередко и очень мирно уживается с диабетом, и потому опытный врач непременно предложит диабетику, пришедшему на обследование, пройти и флюорографию.
Туберкулез прекрасно уживается и со СПИДом. И это понятно — иммунодефицит открывает дорогу инфекции, и прежде всего такой “шустрой”, как “палочка Коха”. Половина больных СПИДом умирает от туберкулеза, и количество их растет — это официальные данные. Больные “спидо-туберкулезом” лечатся в специальном изолированном помещении противотуберкулезного диспансера.
Из общего количества больных туберкулезом 30% приходится на долю нелегочных форм — костей, мочеполовой системы. Есть случаи и так называемого полиорганного туберкулеза. Поэтому в диспансере работают врачи разных специальностей — хирурги, урологи, эндокринологи, педиатры, причем наряду с ветеранами много молодых. Активно сотрудничают здесь и с врачами из других клиник, которые много консультируют, проводят операции, назначают курс лечения.

Несколько веков человечество пытается понять, что же является основным провокатором этого “бича XIX и первой воловины ХХ века”. Одни утверждали, что это нищета, вызывающая голодание. Но как тогда объяснить распространенность зловредной чахотки среди представителей европейской, в частности, петербургской знати? К тому же, проведенное не так давно обследование большой группы бомжей подтвердило, что у них нет никакой подверженности туберкулезу.
На второе место среди факторов риска ставят обычно климат. Не случайно сырой и туманный Петербург лидировал в Европе по количеству больных туберкулезом. А для лечения его врачи отправляли больных в целебную Швейцарию или Германию. Кстати, с этим фактором связано много историй и в Армении. Дилижан издавна называют армянской Швейцарией, и его великолепный целительный, особенно для туберкулезных больных, климат высоко ценили многие европейские ученые.
Активным пропагандистом Дилижана был известный армянский врач Григор Сагиян, который возглавил первый в регионе Научно-исследовательский противотуберкулезный институт, открывшийся в 1934 году. Но через два года — в 1936 году — история НИИ трагически завершилась, как, впрочем, и самого Сагияна. Дело в том, что вместе со своим именитым коллегой Мирза-Авакяном он лечил больного туберкулезом Агаси Ханджяна. Когда Ханджян “внезапно скончался”, его лечащим врачам предложили подписать медицинское заключение о том, что причиной смерти был туберкулез. Они отказались со всеми вытекающими в те годы последствиями.
Позже два НИИ, предтечей которых был
 армянский, открыли в Азербайджане и Грузии, но злопамятная власть уже так и не реанимировала институт, возглавляемый строптивым ученым. Впрочем, по отношению к Дилижану советская власть вела себя гораздо лояльнее. Здесь были построены четыре туберкулезные здравницы — для детей и взрослых. В частности, на всю страну был известен Белый дом — великолепная больница, где сам воздух излечивал больных и где имели свои квоты все союзные республики. Что осталось от былого великолепия? Практически ничего. Любой фтизиатр подтвердит, что не менее важной фазой в процессе исцеления туберкулеза является реабилитация. Но какой толк от длительного лечения, если больной возвращается в своей задымленный поселок, в свою полуголодную семью. Лечение, по сути, идет насмарку.
По словам старейшего работника тубдиспансера, замдиректора Лено Абгаряна, в советское время после прохождения курса в больнице больного в обязательном порядке отправляли на реабилитацию в Дилижан. Теперь и от знаменитого Белого дома, и от санаториев остались рожки да ножки. Молва утверждает, что бывший санаторий для взрослых раскулачен и передан в частные руки. Да и сам Дилижан — это достояние олигархов, овладевших этой уникальной зоной и сделавших ее по причине дороговизны абсолютно недоступной для прочих смертных, в том числе больных туберкулезом. Между тем уникальный Дилижан в ряду национальных достояний занимал одно из первых мест. Сегодня народ лишен этого природного раритета, которым гордилась бы каждая страна и которая сумела бы использовать его во благо всех. “Частные руки” не сумели преобразить Дилижан ни в Ибицу, ни в Куршавель. По сути, он так и остался небольшим провинциальным городком. Но зато мы потеряли великолепную здравницу и принесли в жертву здоровье и жизнь сотен наших граждан.
Кстати, есть такой расклад, подтверждающий благотворное влияние климата. Из 100 больных 25% излечиваются спонтанно, т.е. под влиянием различных благоприятных внешних факторов, прежде всего климатических.
Но продолжим нашу тему. В числе факторов риска сегодня врачи на первое место выводят стрессы, подрывающие иммунную систему. Не сбрасывают со счетов и генетическую предрасположенность.
Но главное, туберкулез — инфекционная болезнь и вероятность заражения им достаточно высока. Поэтому регулярно обследуются врачи, имеющие дело с туберкулезными больными. Статистика показывает, что наиболее подвержены заражению стоматологи. Но если врачи проявляют сознательность и регулярно обследуются, то этого нельзя сказать о представителях других “контактных” профессий — продавцах, работниках пищевых производств, водителях общественного транспорта, педагогах, воспитателях, нянечках и поварах детских учреждений. Кто требует от них справки о состоянии здоровья, кто отправляет их регулярно на обследование? Этот вопрос до сих пор остается открытым, несмотря на то что регулярно обсуждается.

В начале статьи мы упомянули о том, что с 1994 года в Армении внедрена программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом DOTS. Она продолжает действовать по сей день. Суть программы заключается в том, что комплекс препаратов, рекомендованных при лечении, нужно принимать только под строгим контролем врача. В противном случае возникает, как уже говорилось, устойчивость к лекарствам. Между тем если это правило строго соблюдается в стационаре, то, выйдя из больницы, больной попадает под опеку врача первичной службы, где чаще всего отдают ему лекарства “оптом”, дабы не обременять себя каждодневными посещениями пациента. А тот, выйдя из-под контроля, принимает таблетки от случая к случаю. Пропадает весь эффект от лечения, болезнь снова поднимает голову и, более того, принимает опасную устойчивую форму, при которой фиксируется наибольшее число смертей.
Бороться с этим распространенным злом можно только одним способом — строгим контролем за первичными службами, где, кстати, не везде есть фтизиатр и эта функция возложена на терапевта.
И второе, что особо отметила Марина Сафарян, — необходимо запретить свободную продажу противотуберкулезных препаратов в аптеках. Или в крайнем случае разрешать только и только по рецептам врача. Самим врачам следует избегать при любых легочных болезнях, в частности пневмонии, выписывать антибиотики, рекомендуемые при лечении туберкулеза. Прежде всего это касается стрептомицина.

В советское время Армения считалась одной из самых благополучных по туберкулезу республик. Сегодня, несмотря на уже упомянутые серьезные подвижки в борьбе с этим недугом, он все еще устойчиво держит седьмое место по числу смертей. Почему же этот уже излечимый недуг, в борьбе с которым современная медицина достигла таких серьезных успехов, продолжает косить людей, и не только в Армении?
Ответ один, и он очень прост. Болезнь гораздо легче предотвратить, чем вылечить. Это, кстати, и намного дешевле, что для нашей скромной казны совсем не маловажно.
Сегодня у нас на учете 3 с небольшим тысячи больных туберкулезом. В сравнении с другими государствами, где счет идет на десятки тысяч, — это совершенно благополучный показатель. Но мы маленькая страна, и 3 тысячи для нас не так уж и мало!