“Нельзя купить лимузин по цене самоката”

Архив 200915/09/2009

Ситуацию в здравоохранении на ее нынешнем этапе и врачи, и население оценивают неоднозначно.

Одни считают, что положение ощутимо меняется к лучшему, другие — что основные глубинные проблемы этой жизненно важной сферы пока не решены. Свое мнение высказывает генеральный директор второго медобъединения к.м.н. Тигран ХАЧАТРЯН.

— Г-н Хачатрян, думаю, вы не станете отрицать, что последние реформы, я имею в виду прежде всего бесплатную поликлиническую службу, введение родового сертификата придали нашему здравоохранению более социальное звучание.
— Разумеется, не буду. Эти реформы очень хороши по сути, но по технике исполнения есть серьезные проколы. Они неизбежно возникли бы, потому что введению родового сертификата, повторяю, очень позитивного фактора, должна была предшествовать скрупулезная разработка всех критериев качества, стандартов, анализ механизмов исполнения.
Что получилось в итоге? Предоставив всем роженицам право свободного выбора роддома, мы тем самым создали огромный неконтролируемый отток из марзов в столичные, преимущественно элитные, роддома. И это было вполне предсказуемо, потому что какая жительница Гавара или Мартуни откажется от возможности произвести на свет своего ребенка в недоступном для нее прежде элитном ереванском роддоме? Кстати, и среди самих столичных роддомов произошло деление на “фаворитов” и “аутсайдеров”. В одних — паломничество, в других — пустые койки. А к чему привел этот отток марзовские клиники? По сути, к финансовому краху. Марзовские акушеры и гинекологи “пересажены” на сухой паек, заработки их несопоставимы с тем, что стали вполне официально зарабатывать их столичные коллеги. Таким образом, свобода выбора пациента обернулась дискриминацией врачей по географическому признаку. То же можно сказать и в отношении врачей других специальностей — инфекционистов, травматологов, невропатологов и т.д.
Сегодня их месячный заработок составляет 40-45 тысяч драмов в месяц, в то время как акушеры и хирурги-гинекологи получают раз в 5 больше, что, естественно, не способствует “корпоративной гармонии” в медицинской среде.
Таким образом, благодаря введению сертификата мы создали маленький оазис в здравоохранении. Это, судя по статистике, принесло уже первые позитивные плоды — рождаемость повышается. Но, я думаю, над механизмами исполнения нужно еще серьезно подумать, в противном случае уже возникшие проблемы могут и углубиться, и усложниться.
— Насчет “оазиса” абсолютно с вами согласна. Но давайте исходить из реального положения дел. Даже без учета кризиса казна может реально давать здравоохранению 65-70 миллиардов драмов, что сопоставимо со средним бюджетом одной городской больницы в Европе. Это примерно 1,5% от ВВП. Между тем, по данным ВОЗ, для обеспечения нормального уровня здравоохранения эта цифра должна быть не менее 5%. Армения же, по прогнозам, только к 2012 году может давать здравоохранению только 2,2% от ВВП, и это лишь при удачном стечении обстоятельств. Так как же вы хотите, чтобы в подобных финансовых тисках наше здравоохранение развивалось, процветало? Хорошо хоть “оазисы” появились…
— Не спорю. Но, как говорится, одним родовспоможением сыт не будешь, рано или поздно нужно снижать коррупционные риски в других сферах здравоохранения, сделать их наконец не формально, а фактически доступными для населения. Вы спрашиваете, как это сделать в условиях скромного бюджетного финансирования? Многолетний международный опыт уже давно дал однозначный ответ на этот вопрос — медицинское страхование. Мне как руководителю клиники, как врачу вообще непонятны причины, по которым мы столько лет неоправданно затягиваем решение этого вопроса. Страхование — единственная для Армении возможность сделать здравоохранение качественным и социальным.
Сегодня главная наша проблема, основной источник коррупционных рисков и социальной напряженности в сфере — несоответствие себестоимости медицинских услуг и установленные госзаказом цены на них. Под госзаказом нет реальной калькуляции, нет реально разработанной системы ценообразования. Устанавливая размер госзаказа, мы исходим не из реальной себестоимости “товара” на рынке медицинских услуг, а из простого арифметического деления выделенной госбюджетом суммы на число потребителей этих услуг.
Представить себе такую систему подсчета в других сферах, в частности в торговле, в бизнесе, невозможно. Нельзя, к примеру, купить трактор или колбасу по цене втрое ниже, чем затраты на их производство. Госзаказ же обрекает медучреждение на лечение онкологического или кардиологического больного по цене, несопоставимой с реальными затратами. Объективные причины этого понятны всем, но поймите же и врачей — нельзя покупать лимузин по цене самоката. В противном случае лимузин будет ездить так же, как самокат. Это алгоритм нормального экономического расчета.
— Позвольте вас прервать. В ходе подготовки материалов мне не раз приходилось беседовать с руководителями специализированных клиник, полностью входящих в госзаказ, так они утверждают, что бюджетные ассигнования лишь на 25-40% покрывают реальные затраты. Откуда брать остальное — разумеется, из кармана пациента. Отсюда и жалобы. Онкологические больные сетуют, что им приходится платить, хотя их лечение формально бесплатно, родители детей до 7 лет утверждают, что никакие законы для детских клиник не писаны… Что с этим поделаешь? Врачи очень убедительно доказывают, что государственных денег им не хватает, не доплачивать же собственные…
— Вот мы и подошли к главному. Деньги в здравоохранении, порядка 70-80%, крутятся в тени. На здоровье население отдает последние, но отдает непосредственно врачу — как говорится, из кармана в карман. Что от этого выигрывает сама больница, казна? Совершенно очевидно, что необходимо вывести эти деньги из тени, перераспределить их таким образом, чтобы польза была всем — врачам, у которых ощутимо повысится зарплата, клинике, у которой появятся дополнительные деньги, пациентам, которые избавятся от комплекса зависимости и которых будут лучше лечить. 5-10 долларов — деньги небольшие, необременительные. За тех, у кого их нет, будет платить государство. За работающих — работодатель, за остальных — сами граждане. Эта сумма обеспечит огромный приток денег в здравоохранение и позволит прежде всего покончить с коррупционными рисками.
— Вы имеете в виду обязательное государственное страхование?
— Да, в противном случае результата не будет. Страхованием могут заниматься и частные компании, но по гослицензии. Однако введение госстрахования без медико-экономических стандартов заведомо обречено на провал. Мы должны четко знать, что сколько стоит, как лечить ту или иную болезнь согласно протоколу. Только владея всей этой информацией, можно контролировать лечение и его адекватность потраченным деньгам. С этой целью при клиниках должен быть специальный лицензионный комиссар, который будет держать под контролем эти параметры и в случае необходимости отзывать лицензию. Это большая кропотливая работа с привлечением ассоциаций. Но ее рано или поздно надо сделать, если мы хотим вывести здравоохранение из финансового тупика.
Не сочтите мои слова за панегирик нынешнему министру, но я считаю его одним из лучших менеджеров в стране, человеком, способным отважиться на такую реформу, правильно просчитать все возможности и возглавить эту работу.
— Но министр, какими бы прекрасными качествами ни обладал, — представитель исполнительной власти. А для таких радикальных перемен нужны новые законы, это дело долгое, сложное — вспомните, сколько уже времени лежат в парламенте проекты законов о здравоохранении и о лекарствах… Когда еще у парламентариев руки дойдут до страхования… Хотя мне несколько раз приходилось присутствовать на различных презентациях программ и проектов, связанных с внедрением медицинского страхования в Армении. Тогда об этом говорилось как о деле решенном. А потом почему-то все застопорилось и о страховании даже перестали вспоминать. А жаль, это действительно очень реальный путь выхода из финансового кризиса… Но страхование, по-видимому, должно быть поэтапным. Как по-вашему, с чего следовало бы начать?
— Возможно, вас удивит мой ответ и вызовет возражение, поскольку эта область у нас и так бесплатная, но я считаю, что начинать надо с первичной службы. Государство сегодня еще не в состоянии профинансировать полноценную качественную работу этого важнейшего звена, с которого начинается здоровье населения. Безусловно, то, что теперь поликлиники и амбулатории бесплатны, — очень важный позитивный шаг. Но люди туда приходят, когда у них уже есть проблемы со здоровьем. Профилактикой, то есть охраной здоровья, что является альфой и омегой хорошо устроенного здравоохранения, здесь фактически не занимаются. Собственно, эта функция даже не включена в расходную статью бюджета.
В первичную службу люди приходят и за бесплатными лекарствами, которые положены определенным категориям населения по болезни или социальному статусу. Как руководитель бурга, включающего в себя поликлинику, могу сказать, что это едва ли не главная наша головная боль. Деньги на закуп лекарств отпускаются достаточно аккуратно. Но их не хватает на закуп того, что врачи выписывают своим пациентам. Зачастую это очень дорогие препараты, больной, настаивая на своих правах, требует именно их, а мы предлагаем ему аналоги других фирм, которые стоят дешевле и потому укладываются в смету. Всякий раз во время раздачи лекарств начинаются разборки, скандалы, угрозы в адрес врачей, словно они в чем-то виноваты.
Какой выход? Я думаю, один — монетизация. Нужно отказаться от практики закупа лекарств, пусть социальные службы выдают тем гражданам, которым это положено, определенную сумму на лекарства, и они сами покупают то, что им нужно. Другого пути решения этой проблемы я не вижу.
— Вы говорите о развитии поликлинической службы так, словно на повестке дня не стоит ее поэтапное вытеснение институтом семейного врача…
— Я никогда не скрывал своего мнения о том, как я отношусь к семейной медицине. Внедряя ее, вернее, заимствуя ее, мы прежде всего должны были исходить из специфики Армении с ее крайне непропорциональным и несбалансированным раскладом медицинских кадров. С одной стороны, мы имеем столицу, до неприличия перенаселенную врачами и медсестрами, с другой — марзы, большинство из которых испытывает острейший дефицит кадров.
Вот для них институт семейного врача — истинное спасение. Врач-универсал, способный оказать первую помощь практически при любых недугах в условиях кадрового дефицита, чрезвычайно необходим. И здесь, как говорится, флаг им в руки. Иное дело столица! Ради чего мы будем разгонять, расчленять, реорганизовывать сложившиеся первичные службы? Чтобы на этом месте создать офисы семейных врачей?
Не так давно мне довелось быть в Эстонии. Поначалу там тоже сильно ратовали за семейного врача. А потом убедились, что гораздо лучше создать тандем из трех специалистов — терапевта, педиатра и гинеколога. И это принесло замечательные результаты. А у нас вскоре уже днем с огнем не сыщешь педиатра — профессия с каждым годом становится все более остро дефицитной. Закрыли факультет педиатрии в Госмедуниверситете, почему-то взят курс на сращение детской и взрослой медицины, хотя у каждой своя специфика и своя методика лечения. Мы имели блестящую плеяду педиатров — где они сегодня? Кого “ушли”, кто уехал из страны сам, а что будет завтра?
Совершенно очевидно, что семейная медицина обеспечить такой уровень педиатрии не в состоянии. Честно говоря, мне непонятна и сама методика обучения, когда профессионального врача надолго отрывают от работы, обучают азам. Усовершенствование — вещь важная и нужная, но для специалиста достаточно несколько сжатых, емких, коротких семинаров, а не пространных докучных лекций, знакомящих его с тем, что он давно знает.
Между тем на программу семейного врача, которая в Армении продолжается 10 лет, уже затрачено свыше 20 миллионов долларов. И очень бы хотелось знать, каков практический эффект этих колоссальных затрат, чтоб хоть раз нам в цифровом выражении представили, что изменилось в здравоохранении Армении за эти годы. Сократилась ли смертность, уменьшилось число болезней, назвали бы хоть один позитивный сдвиг. Возможно, он есть, но мне лично, как и большинству населения, об этом ничего не известно.
Хочу воспользоваться тем, что речь зашла о медицине в марзах, и сказать о том, как чрезвычайно актуально и важно для нас в условиях кадрового дефицита и отсутствия санавиации внедрить телемедицину. Это позволило бы ведущим врачам дистанционно обследовать, ставить диагноз и лечить больных. По примерным подсчетам, телемедицина позволит поднять уровень медицинского обслуживания в марзах на 30-40%.
— В соответствии с международными стандартами эффективность здравоохранения оценивается по трем ведущим показателям: медицинский, финансовый и социальный. Как, по-вашему, выглядит Армения в свете этих критериев?
— Я думаю, что сравнительно лучшая позиция у нас по третьему показателю, во всяком случае наше здравоохранение в последнее время все отчетливее обретает социальный характер. Бесплатная первичная служба, бесплатное лекарственное обеспечение, родовой сертификат, несмотря на некоторые просчеты и несостыковки, — важные позитивные шаги.
— Добавим к этому бесплатные кардиооперации 70 малоимущим гражданам в год в Центре Норк-Мараш, а также инициированное руководством Минздрава долгожданное решение о том, что выпускники Медуниверситета, обучавшиеся в счет госзаказа, в обязательном порядке должны отработать в марзах. Это поможет наконец решить проблему кадрового дефицита в провинции.
— Как врач, как гражданин я приветствую и радуюсь каждой отрадной перемене в нашем здравоохранении, критика которого исходит из нашей боли за него, из желания ускорить реформы, устранить с пути все, что тормозит их осуществлению. Ведь здравоохранение — это сфера, к которой так или иначе причастны все, и потому мы все за нее в ответе.
Вела беседу Валерия ЗАХАРЯН